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重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子治疗伴特殊皮疹的赖特综合征一例

风湿骨病网 2013-04-09 点击数: [我要预约]
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  患者女,45岁。以“多关节肿痛、发热2个月余伴皮疹1个月”于2008年8月收住我科。患者2个月前无明显诱因出现双眼烧灼感、发痒、发红及分泌物增多,当地诊断“虹膜炎”。眼科局部治疗1周好转。随即出现部分双手近端指间、双手掌指、右腕、双肘、双膝及双踝关节肿胀疼痛,夜间可痛醒。双手握拳不能、双上肢平举困难、上举不能。

  右肘关节肿胀畸形、屈曲呈70。。双膝关节肿胀以右膝明显、活动困难、不能行走。伴发热不规律、体温最高达38 cc、用布洛芬缓释胶囊(芬必得)及头孢类抗生素治疗后可热退。病程中有尿频、尿急、尿痛及会阴部疼痛、溃破。1个月前颈背部、背部及四肢皮肤出现散在大小不等的红色斑丘疹(针尖至大豆大小),双上肢、双下肢及双踝关节附近处皮疹呈对称性渐增大、破溃、流出红色分泌物,干涸形成皮丘,质地逐渐变硬、如蛎壳(或牛角)、有触痛。为进一步检查来我院门诊,查人类白细胞抗原(HLA)一B27阳性,以赖特综合征(Reitesyndrome,RS)收住院。入院查体:体温37、8℃,呼吸22次/mlII.脉搏82次/min,血压135/80 mm Hg(1 mm HgO 133 kPa),神志清楚,急性痛苦病容,精神欠佳,发育正常,轮椅推入病房。

  被动体位,查体欠合作。右侧颈背部及胸背部皮肤可见散在的斑丘疹、有的融合成片,形状不规则,凸出皮疹周同红肿,中间呈黄色隆起,有触痛。双踝外侧、双膝及双肘前臂可见6个突起的皮丘形如“蛎壳”或“牛角”,质地坚硬,色暗红,“蛎壳”表面粗糙、根部与正常组织移行连接有触痛。全身浅表淋巴结未触及肿大。球结膜略充血,口唇无发绀,咽不红,双侧扁桃体无肿大,无龋齿。心肺正常。腹软、肝脾不大。脊柱生理曲度存在。双手2、3、4近端指间关节梭形肿胀、双手2、3掌指关节、右腕关节及双肘关节肿胀明显、压痛阳性、双手握拳不紧。双肩关节活动受限、双卜肢上举困难。右肘关节肿胀畸形、局部皮温增高,关节活动明显受限、屈曲呈70。。双膝关节及双踝关节肿胀明显、以右膝为著。翻身困难,不能行走。会阴部可见溃疡及浓性分泌物。

  实验室检查:血常规:白细胞7 4MOP/L,中性粒细胞O 79、血小板:399xl/L。尿常规、尿培养、尿支原体、衣原体及淋球菌检查均为阴性。便常规正常。红细胞沉降率(ESR)100 mm/l h、c反应蛋白(cRP)15 45 m玑、抗溶血性链球球菌素O及类风湿因子(RF)阴性、血培养阴性。辅助检查:胸部x线片未见异常、双躁关节及双膝关节软组织肿胀、右肘关节x线示:右肘关节半脱位。双侧骶髂关节CT未见异常。人院拟诊断为RS。给予头孢替安l O g加O.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注,每日2次,倍他米松磷酸钠注射液5 26n·g入壶,每日2次,同时给予柳氮磺吡啶O.5 g,每日2次口服;甲氨蝶呤(M_rx)片15 mg周口服;双氯芬酸钠缓释片75畔,每日2次口服。

  3 d后体温正常但关节肿胀及全身症状没有明显减轻,治疗维持1周倍他米松磷酸钠注射液减至为5.26 mg人壶,每日1次,同时于右膝节腔注射重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白(益赛普,上海中信国健药业有限公司生产,12 5 m/支)25 mg,用2 ml灭菌注射用水溶解。注射后第2天右膝关节肿胀明显减轻,活动度增加。后在口服药物治疗不变的情况下用益赛普25 mg,皮下注射,每周2次。加用益赛普治疗后倍他米松磷酸钠注射液改为醋酸泼尼松片20mg,每日1次,后每周递减5 mg,最后停用醋酸泼尼松片。治疗1个月后皮肤皮疹消退,踝关节处的蛎壳、关节疼痛减轻,肘关节可以活动,可下地行走,ESR降至70 mtrdl h,cRP545 m—L。2个月后EsR降至16 mm1 h、cRP 2 0mg/I_,病情好转出院。

  讨论赖特综合征是指以尿道炎、结膜炎和关节炎为临床特征的症候群,以关节炎和肌腱附着点为主,可伴有皮肤黏膜和其他器官的病变,与HLA—B27有高度的相关性,属于血清阴性脊柱关节病,也是一种全身性疾病。凡是临床上具备尿道炎、关节炎和结膜炎三联征者即为完全型。若出现以上3项症状中的2项者即为不完全型。病因与发病机制至今仍不清楚。治疗常规使用糖皮质激素加非甾体抗炎药,但此患者使用激素治疗无明显疗效,后加用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白治疗有效。重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体—抗体融合蛋白的作用机制为竞争性地与血中肿瘤坏死因子(TNF)a结合,阻断它和细胞表面TNF受体结合,降低其毒性。现已经广泛用于类风湿关节炎和强直性脊柱炎的治疗,但未见有治疗Rs的报道。通过对此患者的治疗,验证了其对控制Rs的病情有效,特别是合并有严重的关节变形及皮肤损害的患者。

  ——转自中华风湿病学杂志

  作者:刘荣清 池淑红 李海波 张鹏

 
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